WZÓR

KARTA WYCIECZKI (IMPREZY)

 

Cel i założenia programowe wycieczki (imprezy)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Trasa wycieczki (imprezy)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Termin ..................................................... ilość dni ............... klasa/grupa ...........................

Liczba uczestników .............................................................................................................

Kierownik (imię i nazwisko) ..................................................................................................

Liczba opiekunów ................................................................................................................

Środek lokomocji .................................................................................................................

 

OŚWIADCZENIE

Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach i imprezach dla dzieci i młodzieży.

Opiekunowie wycieczki (imprezy)
(imiona i nazwiska oraz podpisy)

Kierownik wycieczki (imprezy)

 

.....................................................

.....................................................

.....................................................

 

 

.....................................................
(podpis)


HARMONOGRAM WYCIECZKI (IMPREZY)


Data i godz. wyjazdu

Ilość km

Miejscowość

Program

Adres punktu noclegowego
i żywieniowego

 

 

 

 

 

 

Adnotacje organu prowadzącego lub
sprawującego nadzór pedagogiczny

 

 

Zatwierdzam

 

.....................................................
(pieczęć i podpis dyrektora szkoły)